
Рак пищевода – злокачественное заболевание, исходящее из его слизистой оболочки. Рак является наиболее частым заболеванием пищевода. Болеют преимущественно мужчины (3:1), у женщин рак пищевода не входит в список 10 наиболее распространённых онкологических заболеваний. Учитывая анатомическую структуру пищевода, самой частой формой рака пищевода в мире является плоскоклеточный рак.
На втором месте — аденокарцинома пищевода — рак, исходящий из железистого эпителия.
Анатомия пищевода
Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, которая соединяет глотку и ротовую полость с желудком. Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в подслизистой оболочке находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.
В пищеводе слизистая оболочка кожного типа. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, лежит на тонковолокнистой соединительной ткани — собственном слое слизистой оболочки, состоящем из тонких пучков коллагеновых волокон; содержит также ретикулиновые волокна, соединительнотканные клетки. Собственный слой слизистой оболочки вдаётся в эпителий в виде сосочков.
Особенностью пищевода является отсутствие у него серозной оболочки, наружной слой представлен адвентицией, рыхлой соединительной тканью. Лишь в нижней трети пищевод, точнее его абдоминальный отдел, покрыт серозой.
Распространенность рака пищевода
Примерно 80% всех случаев рака пищевода диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак. В то же время аденокарцинома, за редким исключением, встречается только в индустриально развитых странах.
Для заболеваемости раком пищевода характерна выраженная географическая вариабельность со 100- и более кратной разницей между высшими и низшими показателями. Самая высокая заболеваемость (>150) отмечена в Иране и других странах т.н. Каспийского пояса, а именно, в некоторых районах Туркменистана и Казахстана, прилегающих к Каспийскому морю, а также в Каракалпакии, причем в этих эндемических по раку пищевода регионах заболеваемость высока как среди мужчин, так: и среди женщин. Заболеваемость раком пищевода в Муйнакском районе Каракалпакии составляет 126 – среди мужчин и 150 — среди женщин. Другие очаги высокой заболеваемости – некоторые регионы Китая. Высокая заболеваемость отмечается также в Зимбабве среди чернокожих мужчин (19). В развитых странах относительно высокая заболеваемость раком пищевода (>10) регистрируется во Франции (Кальвадос –17) и в США среди чернокожих мужчин (11).
В России заболеваемость раком пищевода относительно невысока и сравнима с аналогичными показателями в других странах Европы. Однако в некоторых регионах, например в Якутии, заболеваемость раком пищевода значительно выше. Очень высокая частота развития рака пищевода (более 150) отмечается среди малочисленных народов Севера и Дальнего Востока России. Смертность от рака пищевода коррелирует с показателями заболеваемости и имеет те же географические особенности.
Заболеваемость раком пищевода снижается в большинстве стран мира, в том числе и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой кардиального отдела пищевода, которая, но данным ряда канцер-регистров, составляет более 50% всех случаев рака пищевода.
При раке пищевода 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 5–12% и остается без изменения в течение двух десятилетий.
Причины и факторы риска
Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли. Основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и чрезмерное потребление алкогольных напитков. Для аденокарциномы кардии, наряду с этими двумя факторами, важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки кардии, ее метаплазии и дисплазии.
Этиология рака пищевода в регионах с очень высокой заболеваемостью до конца не ясна. Скорее всего, очень высокий риск развития рака пищевода в эндемических регионах, а именно в Иране, Центральной Азии и Китае, связан с дефицитом овощей и фруктов и, соответственно, витаминов и других микроэлементов в питании. Кроме того, предполагают, что риск развития рака пищевода повышен в связи с употреблением очень горячих напитков – чая в Иране и Центральной Азии и мате – в Южной Америке. Высказаны предположения о возможной роли орального потребления некоторых форм табака, например бетеля, а также опия. Рассматривается роль ВПЧ и загрязнения продуктов питания канцерогенными грибами.
Развитее плоскоклеточного рака пищевода связано также с другими его заболеваниями, такими как:
- стриктуры (сужение пищевода) на фоне употребления агрессивных жидкостей или длительного пищеводно-желудочного рефлюкса,
- ахалазия кардии,
- склеродермия,
- синдром Пламмера-Вильсона (развитие пищеводных мембран у женщин с железодефицитный анемией).
У пациентов с таким заболеванием как гиперкератоз (ладоней и стоп), имеющего аутосомно-доминантный тип наследования, к 45 годам плосколеточный рак пищевода развивается у 50% больных, а к 55 годам – у 95%.
Рак пищевода симптомы
Ранние формы рака протекают бессимптомно, поскольку для появления затруднения проглатывания пищи (дисфагии) необходимо сужение просвета пищевода менее 15 мм.
К сожалению, более половины пациентов (60%) к моменту установления диагноза имеют распространённую стадию заболевания.
Основными симптомами при раке пищевода являются:
- Дисфагия.
- Боли при проглатывании пищи.
- Спрыгивание съеденной пищей (регургитация).
- Боли и дискомфорт в грудной клетке.
- Чувство инородного тела в пищеводе.
- Осиплость голоса (при вовлечении в процесс возвратного гортанного нерва).
- Появление увеличенных лимфоузлов на шее.
- Снижение массы тела.
Для плоскоклеточного рака характерно развитие местно-распространённого процесса с вовлечением в опухоль прилегающих жизненно-важных анатомических структур, таких как аорта, трахея, главные бронхи, сердце.
Метастазирование плоскоклеточного рака пищевода происходит лимфогенным путём с развитием отдалённых метастазов в печени, легких, костях.
Диагностика
- Основными диагностическими инструментами у больных плоскоклеточным раком пищевода является рентгенография пищевода с барием (выявление злокачественной стриктуры пищевода, ее протяженности и степени сужения пищевода) и эндоскопическое исследование пищевода и желудка с проведением биопсии новообразования.
- С целью установления стадии заболевания, исключения отдалённых метастазов и оценки местной распространенности процесса необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
- С целью оценки глубины инвазии опухоли проводят эндосонографическое эндоскопическое исследование (одномоментное проведение эндоскопии и ультразвукового исследования).
- У больных с раком пищевода средней трети необходимо проведение фибробронхоскопии для исключения вовлечения в опухолевый процесс трахеи и главных бронхов.
- ПЭТ/КТ (с 18F-дезоксиглюкозой) мало информативна для определения состояния первичной опухоли (Т) и регионарных лимфатических узлов (N), но по сравнению с КТ демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов; ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в том случае, если у пациента нет отдаленных метастазов по данным КТ.
Классификация
Плоскоклеточный рак пищевода как и все злокачественные опухоли классифицируют и стадируют в соответствие с международной классификацией TNM (8-ой пересмотр).
Система стадирования рака пищевода по TNM (UICC, 8‐е издание)
Первичная опухоль
Тх Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Нет признаков первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/дисплазия высокой степени;
Т1 Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;
Т1а Опухоль вовлекает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки Т1b Опухоль прорастает подслизистый слой;
Т2 Прорастание мышечного слоя;
Т3 Прорастание адвентиции;
Т4 Прорастание прилегающих структур;
Т4а Плевра, брюшина, перикард, диафрагма, вена azygos;
Т4b Прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки, или трахея.
Регионарные лимфатические узлы
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов;
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов;
N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов.
Отдаленные метастазы
М0 Отдаленных метастазов нет;
М1 Отдаленные метастазы есть.
Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:
- прескаленные;
- внутренние яремные;
- верхние и нижние шейные;
- шейные околопищеводные;
- претрахеальные (билатеральные);
- лимфатические узлы корня легкого (билатеральные);
- верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
- бифуркационные;
- нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
- задние медиастинальные;
- диафрагмальные;
- перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы, вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).
Категория pN0 может быть установлена только после лимфодиссекции с патоморфологическим изучением не менее 7 удаленных лимфоузлов (при отсутствии в них метастазов).
Рак пищевода лечение
Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (отказ пациента или функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте.
При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при РП in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85–100%.
Виды операций
- Основным видом операции при РП является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).
- При локализации опухоли в верхнегрудном или шейном отделах возможно выполнение трансторакальной резекции пищевода с анастомозом на шее (операция типа Мак Кейна).
- В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.
- Другим путем уменьшения частоты хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапароскопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или роботассистированная резекция пищевода.
Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией согласно классификации Зиверта:
- при I типе выполняется операция Льюиса или операция Гэрлока в зависимости от размеров опухоли, в исключительных случаях (при невозможности торакотомии) – трансхиатальная резекция пищевода;
- при II типе выполняется чресплевральная проксимальная резекция (операция Гэрлока) либо чрезбрюшинная проксимальная резекция с широкой диафрагмотомией и высоким анастомозом в средостении (у соматически отягощенных больных);
- при III типе выполняется чрезбрюшинная проксимальная резекция или гастрэктомия.
При клинической стадии II-III вариантами лечения являются:
- предоперационная ХТ + хирургическое лечение;
- предоперационная химиолучевая терапия + хирургическое лечение;
- хирургическое лечение;
- самостоятельная химиолучевая терапия.
Химио и лучевая терапия
Результаты хирургического лечения РП данных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов лечения используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная ХТ, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).
При клинической стадии IVa (Т4 или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах средостения) основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия. Однако вовлечение перикарда, плевры, легкого и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае объективного ответа на предоперационную терапию.
Основными задачами лечения больных РП с отдаленными метастазами являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов ХТ этой категории больных затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который дает ХТ по сравнению с симптоматической терапией.
Химиотерапия рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III–IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I–II степени ХТ позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.
Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны.
При плоскоклеточных раках стандартным режимом ХТ остается комбинация цисплатина с инфузией 5‐фторурацила или капецитабином, частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляется около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6–8 мес. Карбоплатин уступает цисплатину по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии.
Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином или трехкомпонентных комбинаций (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.
Паллиативное лечение
Наиболее частым симптомом РП является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения. Для устранения дисфагии используются различные методы:
- эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия),
- лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия),
- постановка внутрипросветных стентов.
Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в тех случаях, когда в ближайшее время будет начато лечение с предполагаемой высокой эффективностью (хирургическое, лекарственное, лучевое).
В том случаях, когда излечение больного невозможно, оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия, стентирование пищевода или дистанционная лучевая терапия.
Паллиативная химиолучевая терапия не имеет явных преимуществ по сравнению с ЛТ (без ХТ) и сопряжено с большей токсичностью. По результатам исследования стентирование пищевода позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения в сравнении с брахитерапией частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота полного купирования дисфагии – несколько ниже. При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70–100% больных.
Наблюдение
Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью выполнения хирургического вмешательства либо рецидива в средостении с целью проведения химиолучевой терапии. Объем обследования зависит от стадии болезни и предшествующего лечения:
Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии, имеется перспектива для эзофагэктомии в случае рецидива):
- ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. – в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
- КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет;
Стадия I–III (после хирургического лечения):
- КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности 5 лет.
Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний. Выполнение ПЭТ/КТ и определение маркеров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.
Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ
Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.