Гемиколэктомия — хирургическая операция, при которой удаляется часть ободочной кишки.

• Виды гемилэктомии
• Как выполняется гемиколэктомия
• Как попасть на операцию
• Подготовка к операции
• После операции гемиколэктомия

Операция показана при тяжелых заболеваниях толстой кишки, чаще всего при злокачественных опухолях, когда другие методы лечения неэффективны.  Гемиколэктомия может быть выполнена как открытым способом, так и с использованием лапароскопии (минимально инвазивный метод).

Операции на ободочной кишке относятся к одним из самых распространенных в абдоминальной хирургии. В настоящее время выделена отдельная ­специальность – колоректальная хирургия, которая специализируется на проведении хирургических вмешательств на ободочной и прямой кишках.

Анатомия толстой кишки

Толстая кишка представляет собой дистальную (конечную) часть кишечника и состоит из ободочной и прямой кишок. Ободочная кишка в свою очередь анатомически разделена на слепую (с аппендиксом), восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную кишку.

 

 

Хирургические особенности операций на ободочной кишке

Объем вмешательства на толстой кишке зависит от характера заболевания (доброкачественное/злокачественное), локализации, стадии и распространенности патологического процесса.

Основными показаниями к проведению резекции ободочной кишки являются:

• Рак ободочной кишки различной локализации и стадии;
• Полипоз кишечника (самостоятельно или в составе генетических синдромов, например семейный аденоматозный полипоз, MUTYX-ассоциированный полипоз и другие);
• Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
• Другие заболевания, требующие удаления ободочной кишки.

Наиболее распространенными операциями являются гемиколэктомия (правосторонняя, левосторонняя, расширенная правосторонняя), резекция сигмовидной кишки, реже выполняют расширенную левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной кишки. В отдельных случаях возникает необходимость удаления всей ободочной кишки – тотальная колэктомия.

Виды гемилэктомии

В зависимости от локализации патологического очага и подлежащей удалению части толстой кишки различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, т.е. удаление правой или левой половин ободочной кишки.

1. Если очаг патологии находится в терминальной части подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки или прилежащей части поперечно-ободочной, проводится правосторонняя гемиколэктомия, этот вариант встречается чаще. Во время операции проводится удаление части подвздошной кишки, илеоцекального клапана, восходящей ободочной кишки и прилежащей трети поперечной ободочной. В ряде случаев предлагается расширенная правосторонняя гемиколэктомия, если опухоль располагается вблизи печеночного изгиба или в среднем отделе поперечной ободочной кишки.
2. При выявлении опухоли в левой половине ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия, которая включает резекцию конечной трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.

Во время выполнения гемиколэктомии при злокачественном процессе необходимо выполнять лимфаденэктомию — удаление лимфатических узлов этой зоны.

Заключительным этапом хирургического вмешательства является реконструкция ободочной кишки — восстановление непрерывности за счет формирования анастомозов для нормального прохождения содержимого кишечника.

Правосторонняя гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия

При невозможности формирования анастомоза в редких случаях формируется колостома — выведение конца кишки на переднюю брюшную стенку.

Колостома

Реконструктивная операция по восстановлению непрерывности толстой кишки с наложением межкишечного анастомоза для нормализации проходимости кишечника может быть назначена через 2-3 месяца.

Как выполняется гемиколэктомия

В настоящее время в арсенале хирурга имеются различные варианты проведения гемиколэктомии.

Открытая гемиколэктомия

Классической операцией является «открытая» или полостная гемиколэктомия, которая включает несколько этапов:

• срединная лапаротомия (разрез от мечевидного отростка до лобка по средней линии);
• проведение мобилизации правой или левой половин ободочной кишки (пересечение связок, сосудов);
• удаление правой или левой половин ободочной кишки (резекция);
• формирование анастомоза или выведение стомы — вариант зависит от локализации патологического процесса, степени кишечной непроходимости и определяется интраоперационно. В настоящее время подавляющее большинство операций завершаются формированием анастомоза (восстановлением непрерывности кишки);
• лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов;
• установка дренажей в брюшную полость (2 дренажа);
• закрытие лапаротомной раны.

Малоинвазивная гемиколэктомия

Малоинвазивными операциями являются лапароскопическая (через проколы) и робот-ассистированная гемиколэктомия (через проколы с помощью роботизированной системы, например, DaVinchi).

Отличия малоинвазивных операций

• уменьшение травматичности доступа – вместо одного большого срединного разреза 5 небольших (от 5 до 12 мм);
• прецизиозная препаровка тканей под контролем видеокамеры при лапароскопии, хорошая визуализация;
• формирование надежного анастомоза с использованием сшивающих аппаратов.

Преимущества и недостатки малоинвазивных операций

Преимуществами являются сокращение травматичности доступа, что приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, хорошему косметическому эффекту, снижению кровопотери. Недостатками – выполнение операции в условиях повышенного внутрибрюшного давления, длительность операции.

Противопоказания

Основными противопоказаниями к проведению лапароскопической гемиколэктомии являются:

• распространенность опухолевого процесса,
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости на фоне ранее выполненных оперативных вмешательств,
• перенесенный перитонит и другие внутрибрюшные осложнения,
• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Вариант хирургического вмешательства обсуждается с лечащим врачом и анестезиологом. Возможно проведение так называемой конверсии доступа, когда лапароскопическая операция может быть продолжена «открытым» способом в связи с выявленными интраоперационными особенностями.

Подготовка к операции

Подготовка к операции гемиколэктомия включает в себя ряд необходимых обследований, соблюдение предоперационной диеты, решение о приеме или отмене постоянно принимаемых лекарств, а также профилактические мероприятия.

Предоперационное обследование

Операции на толстой кишке, выполняемые в плановом порядке, требуют обязательного предоперационного обследования. Оно направлено, с одной стороны, на оценку основного заболевания (стадия онкологического процесса, локализация и распространенность опухоли, риск развития кишечной непроходимости и вероятность формирования первичного анастомоза или стомы). Для этого необходимы следующие исследования:

• МСКТ органов груди и живота с внутривенным контрастированием;
• Колоноскопия;
• Результаты гистологического исследования.

С другой стороны, для решения о возможности проведения хирургического вмешательства необходима оценка общего состояния больного:

• Анализы крови и мочи (срок годности 14 дней);
• Общий анализ крови (вероятно развитие анемии);
• Биохимический анализ крови;
• Коагулограмма;
• Исследование крови на вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис, определение уровня антител к вирусу кори;
• Общий анализ мочи.

Исключение сопутствующих заболеваний, при их наличии – степень компенсации заболевания:

• ЭКГ (обязательно, срок годности 14 дней);
• Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ (пациентам старше 65 лет, при наличии заболеваний сердца, нарушениях ритма сердца и т.д.);
• Рентгенография или МСКТ органов грудной клетки (обязательно, срок годности 1 год);
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (обязательно, срок годности 14 дней);
• Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (обязательно, срок годности 14 дней);
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства;
• Эзофагогастродуоденоскопия (для исключения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, эрозивно-язвенного характера);
• Консультация терапевта или кардиолога об отсутствии противопоказаний к плановому оперативному вмешательству (отсутствие данных за острое заболевание, декомпенсация/обострение хронического заболевания);
• Консультации специалистов при наличии других хронических заболеваний (невролог, окулист, эндокринолог, пульмонолог); для женщин – консультация гинеколога;

Диета перед операцией гемиколэктомия

В связи с вмешательством на толстой кишке в качестве подготовки перед оперативным лечение показано соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3-х дней.

Из рациона следует исключить пищу, богатую клетчаткой, —  овощи и фрукты (как сырые, так и подвергнутые кулинарной обработке), зелень, грибы, ягоды, бобовые, злаковые,  волокнистое мясо (например, куриную грудку), жареную волокнистую рыбу, колбасные изделия, а также черный хлеб, выпечку, цельное молоко, газированные напитки.

Можно употреблять в пищу: кашу (рисовую, овсяную), белый (очищенный) рис, макаронные изделия, отварной картофель, кисломолочные продукты без фруктово-ягодных добавок, сыр, бульоны, отварное, приготовленное на пару или тушеное мясо (нежирная говядина, телятина, кролик), лучше всего в виде фарша (фрикадельки, тефтели, котлеты, рулет), отварную курицу или индейку (не грудку), отварную или паровую рыбу, масло, яйца, белый хлеб, сухое печенье, тосты, воду, морсы и соки без мякоти, чай, кофе, кисель.

• Если пациент страдает сахарным диабетом, список разрешенных продуктов следует уточнить у эндокринолога!

В течение дня необходимо пить достаточное количество негазированной воды — 1-1,5 литра, не считая первых блюд и напитков.

Характер подготовки кишечника перед операцией определяется объёмом и характером оперативного вмешательства и принятым в клинике протоколом:

• Механическая подготовка с помощью очистительных клизм;
• Механическая подготовка с помощью осмотически-активных слабительных (Пикапреп, Флит фосфо-сода, Фортранс и другие);
• Отказ от механической подготовки.

Лекарственные препараты

До момента операции необходимо получать предписанные врачами лекарственные препараты, если не указано иное.

• Гипотензивные препараты и антиаритмики (Б-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон и другие) – прием не прекращают, за исключением прямых указаний анестезиолога перед операцией;
• Кроворазжижающие препараты (антикоагулянты и дезагреганты) -обязательно сообщите своему лечащему врачу о приеме таких препаратов как Варфарин, Ксарелто, Прадакса, Эликвис, Тромбоасс, Кардиомагнил, Клопидогрель и его аналоги (Плавикс, Зилт), Брилинта. Большинство из указанных препаратов должны быть отменены за 5-7 дней до операции, либо заменены на инъекционные препараты (гепарин, низкомолекулярный гепарин). Обязательно обсудите с лечащим врачом план отмены/замены любого из указанных препаратов. Не отменяйте препараты самостоятельно!
• Препараты для лечения сахарного диабета – решение об отмене и переходе на инсулин короткого действия принимается врачом-эндокринологом. Не отменяйте препараты самостоятельно! Не забудьте свой индивидуальный глюкометр для контроля уровня гликемии в периоперационном периоде.
• Препараты для лечения хронической обструктивной болезни легких/бронхиальной астмы – прием не прекращают. Обязательно возьмите ингаляционные формы препарата в клинику и небулайзер!

Профилактические мероприятия перед операцией

• подготовка операционного поля (сухое бритье в день операции, либо удаление волос с помощью триммера);
• предоперационное голодание: 2 часа для прозрачных жидкостей, включая употребление высокоуглеводного напитка (по согласованию с лечащим врачом); 6 часов для пищи;
• профилактика тромбоэмболических осложнений – использование эластичного трикотажа (чулки или эластичные бинты) в комбинации с лекарственными препаратами;
• профилактика инфекционных осложнений – введение антибактериального препарата за 30-60 минут до операции.

После операции гемиколэктомия

Любые оперативные вмешательства требуют соблюдения определенных ограничений в физической нагрузке, питании и других жизненных аспектах.

Послеоперационное наблюдение

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается некоторая потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Восстановление после операций происходит в течение нескольких недель, полная адаптация может потребовать до полугода.

Физические нагрузки

Основой быстрого восстановления после гемиколэктомии является ранее возобновление физической активности с первых суток после операции. Залогом успеха в данной ситуации являются предоперационные физические нагрузки, настрой больного на раннюю активизацию, адекватное обезболивание. Возобновление физической активности приводит к снижению риска развития послеоперационного пареза кишечника, респираторных осложнений, тромбоэмболических осложнений и способствует сокращению длительности госпитализации после операции.

После лапаротомных разрезов восстановление происходит несколько медленнее при сравнении с лапароскопическим вариантом операции, послеоперационный бандаж необходимо носить около 1 месяца с целью предупреждения образования послеоперационных грыж. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, не поднимать предметы, вес которых больше 5 кг (не берите на руки детей и животных).

Вождение

Вернуться к управлению автомобилем возможно не ранее, чем через  2 недели после операции. Не рекомендуется водить автомобиль, если Вы принимаете сильные болеутоляющие препараты.

Работа

Вы можете вернуться к своей трудовой деятельности только после рекомендации вашего лечащего врача. Пациенты, у которых работа не связана с физическими нагрузками, могут начать деятельность через 2-3 недели после операции. Если работа сопряжена с физическими нагрузками — необходим более длительный (4-6 недели) период для восстановления.

Питание после операции гемиколэктомии

Питание в послеоперационном периоде должно быть сбалансированным по белкам, жирам и углеводам. Возобновление питания возможно с первых дней после операции (если лечащим врачом не даны иные указания). Первые недели следует избегать грубой растительной пищи, продуктов, вызывающих газообразование (бобовые, капуста, ржаной хлеб и т.д.).

Необходим отказ от курения и алкоголя, газированных напитков.  При этом необходимо следить за частотой стула, который должен быть ежедневно. Избегайте запоров.

В связи с травматичностью операции, риском развития и прогрессирования недостаточности питания рекомендовано применение специального лечебного питания как до, так и после операции в виде сипинга (употребления напитка мелкими глотками в течение дня).

Наиболее часто с данной целью применяют Нутридринк, Нутридринк протеин, Суппортан, Фрезубин и другие лечебные смеси, направленные на обеспечение организма питательными веществами. Суточная доза варьирует от 1-2 до 3-5 флаконов в сутки в соответствие с рекомендациями лечащего врача.

Вариант дополнительного лечебного питания в послеоперационном периоде

Послеоперационная рана и послеоперационный рубец

Рана и формирующийся рубец не требует специального ухода. Необходима смена повязок до снятия швов (через 10-14 дней). Возобновление гигиенического душа возможно через 3-5 дней (по рекомендации лечащего врача).

Если в области послеоперационной раны появилось покраснение, набухание, уплотнения или выделение жидкости — немедленно свяжитесь с вашим оперирующим хирургом либо с хирургом по месту жительства.

При формировании стомы во время госпитализации будут даны рекомендации по уходу (варианты калоприёмников, уход за кожей вокруг стомы и т.д.).

Также необходимо связаться со своим лечащим врачом:

• если Вы чувствуете слабость, тошноту или была рвота,
• если Вы заметили выделение крови из кишки или стомы,
• если Ваша температура тела 37,5С и выше,
• если Вы заметили покраснение, набухание, уплотнение или выделения из области послеоперационной раны,
• если у Вас сохраняется или нарастает боль, а болеутоляющие препараты неэффективны,
• если у Вас не удается нормализовать стул (диарея, запоры) в течение 2 недель.

В случае резкого ухудшения состояния вызывайте бригаду скорой помощи !