Язвенное гастродуоденальное кровотечение – осложнение язвенной болезни, проявляющееся кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, источником которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Факторы риска
• Симптомы язвенного кровотечения
• Виды кровотечения язвы
• Классификация кровотечений язвы
• Диагностика язвенного кровотечения
• Лечение кровотечения язвы
• Профилактика кровотечения язвы
• Диета при кровотечении из язвы

 

Факторы риска кровотечения из желудочно-кишечного тракта

• Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
• Применение антитромботических препаратов, например, антитромбоцитарной терапии, антикоагулянтов.
• Применение гормонов.
• История предшествующих кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
• Пожилой возраст.

Риск осложнений у пациентов с язвенной болезнью составляет 2-3% в год. Наблюдается снижение частоты кровотечений, перфораций и госпитализаций в связи с осложнениями язвенной болезни желудка, что отражает снижение распространенности Helicobacter pylori и применения ингибиторов протонной помпы. Например, в США за период с 1993 по 2006 год число госпитализаций по поводу осложнений пептической язвы сократилось на 30-40 %. Аналогичные данные были получены и в нашей стране.

Кровотечение является наиболее распространенным осложнением язвенной болезни (до 80%), ежегодная частота кровотечений из язвы составляет от 19 до 57 случаев на 100 000 человек. У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единст­венным симптомом болезни.

Язва с кровотечением симптомы

• Гематемезис: рвота кровью, цвет которой может варьироваться от ярко-красного до коричневого и может напоминать кофейную гущу.
• Мелена: черный, дегтеобразный стул с резким неприятным запахом. ВАЖНО! При кровопотере более 50 мл появляется дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
• Гематохезия: выделение крови через задний проход со стулом или без него (при массивном кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки)

Сопутствующие признаки и симптомы

Характерным является усиление болей в эпигастрии и диспепсических явлений (тошнота, изжога) накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).

Клинические признаки шока (при массивном кровотечении)

• Холодный липкий пот.
• Тахикардия (учащенное сердцебиение, более 90 уд/мин).
• Снижение артериального давления (гипотония).
• Измененный психический статус (заторможенность или возбуждение).
• Синкопэ (потеря сознания).
• Признаки острой анемии (бледность кожи и слизистых).
• Одышка.
• Снижение количества мочи.

Клинические признаки хронической кровопотери – признаки железодефицитной анемии!

• Слабость, головокружения.
• Бледность кожи и слизистых.
• Сухая кожа.
• Ломкость ногтей, изменений их формы.
• Ломкость и выпадение волос.
• Хейлит («заеды» в области уголков рта).
• Изменение вкусовых привычек (желание есть необычную пищу — мел, штукатурку, глину, бумагу, сырые овощи, лед, сухие крупы др.), вдыхать обычно неприятные запахи (бензин, керосин, лаки и краски, влажный пепел табака и др.).

Виды язвенного кровотечения

Клинически кровотечение бывает:

• Остановившимся – кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое самостоятельно остановилось к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства;
• Перенесенным (состоявшееся) – термин чаще используется для характеристики кровотечения, самостоятельно остановившегося на момент диагностики;
• Продолжающимся – кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при котором в момент выполнения исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из язвы.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest

В 1974 г. Forrest и соавт.( Forrest, J.; Finlayson, N. & Shearman, D. (1974). Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet, Vol.2, No.7877 (August 1974), pp. 394-7) описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.

Тип F I — активное кровотечение

• I a — пульсирующей струей
• I b — подтекание крови

Тип F-II –признаки недавнего кровотечения

• II а — видимый (некровоточащий) сосуд
• II b — фиксированный тромб-сгусток
• II с — плоское черное пятно (черное дно язвы)

Тип F-III-язва с чистым (белым) дном

Диагностика язвенного кровотечения

ВАЖНО! Признаки кровотечения – повод для незамедлительного вызова врача! При тяжелом желудочно-кишечном кровотечении проводится первичная оценка одновременно со стабилизацией и первичным лечением явного желудочно-кишечного кровотечения.

Клиническая оценка язвенного кровотечения

• Подробный анамнез
• Текущие симптомы, включая признаки явного желудочно-кишечного кровотечения и сопутствующие симптомы.
• История кровотечений в желудочно-кишечный тракт
• История операций на желудочно-кишечном тракте или недавних эндоскопических процедур
• История сопутствующих заболеваний, например, цирроза
• Факторы риска развития язвенной болезни
• История приема лекарств, например, НПВС, антитромботических средств, бета-блокаторов!

Осмотр при язвенном кровотечении

• Показатели жизнедеятельности для оценки массивного кровотечения (АД в покое ≤ 90 мм рт. ст. и/или ЧСС ≥ 120/мин, ортостатическая гипотензия)
• Обследование брюшной полости
• Ректальное исследование (мелена, гематохезия, геморрой, анальные трещины, анальные новобразования)
• ЭКГ: проводится пациентам в возрасте > 35 лет с подозрением или подтверждением кровотечения для оценки сопутствующего острого коронарного синдрома.
• Рентгенография грудной клетки

Лабораторные исследования при язвенном кровотечении

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Лактат (исходный уровень > 2,5 ммоль/дл связан с неблагоприятными исходами)
• Коагулограмма
• Определение группы крови и резус-фактора
• Кал на скрытую кровь (при оккультных кровотечениях)

Инструментальная диагностика при язвенном кровотечении

Основой диагностики и лечения кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является эндоскопическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Неотложная ЭГДС (в течение 24 часов от начала кровотечения и в течение первых двух часов от госпитализации) должна выполняться всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

При оккультных (скрытых) кровотечениях ЭГДС выполняется в плановом порядке.

Лечение язвенного кровотечения (гемостаз)

Медикаментозный гемостаз

Больным с высоким риском рецидива кровотечения после эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется внутривенное болюсное (80 мг) введение ингибиторов протонной помпы сразу после выполнения эндоскопического гемостаза с последующим непрерывным капельным введением.

Эндоскопический гемостаз

Наиболее предпочтительное вмешательство для большинства пациентов с продолжающимся кровотечением или признаками недавнего кровотечения при эндоскопии, например, язва с признаками высокого риска.
Повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения.

При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случаев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

Показаниями для проведения эндоскопического гемостаза служат диагностированные в ходе ЭГДС:

1. продолжающееся на момент осмотра кровотечение (Forrest I);
2. состоявшееся кровотечение (Forrest IIa – IIb), при котором требуется проведение превентивного эндогемостаза для предотвращения рецидива кровотечения вообще (риск рецидива кровотечения минимальный), в период подготовки к срочному оперативному вмешательству (риск рецидива кровотечения максимальный) и при проведении динамического эндоскопического наблюдения (риск рецидива кровотечения максимальный, имеются противопоказания к срочной операции).

При Forrest IIC и III эндоскопический гемостаз не проводят.

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от морфологического субстрата кровотечения и материально-технического оснащения эндоскопического отделения данной клиники

Методы эндоскопического гемостаза

• Термокоагуляция (например, электрокаутеризация, аргоноплазменная коагуляция)
• Установка клипс

• Инъекция раствора эпинефрина c гипертоническим раствором в зону язвы
• Местные препараты для остановки кровотечения, гемостатики (спрей или порошок)
• Полипэктомия в случае кровоточащего полипа
• Комбинация методов

Рентгенхирургические внутрисосудистые методы лечения (катетерная ангиография)

Показания — обнаружение артериального источника при кровотечении из язвы при эндоскопии и как вариант лечения у пациентов с повторным кровотечением или продолжающимся кровотечением, несмотря на эндоскопический гемостаз (неэффективность эндоскопического гемостаза).

Хирургический гемостаз

Проводится у пациентов с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением при неэффективности эндоскопического гемостаза, при невозможности или неэффективности эндоваскулярных методов лечения и при рефрактерной гемодинамической нестабильности (признак массивного кровотечения).

Методы хирургического лечения

• Хирургическое лигирование кровоточащих сосудов в сочетании с ваготомией;
• Резекция желудка.

Профилактика кровотечения язвы

Основной мерой профилактики кровотечения, является своевременное обращение к специалисту и проведение эндоскопического исследования.

Целью профилактики кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является снижение выделения соляной кислоты и устранения основных причин, приводящих к появлению эрозий и язвообразованию.

Превентивным (профилактическим) эндоскопическим гемостазом называют проведение эндоскопических манипуляций у пациентов с состоявшимся кровотечением из язвы желудка. Необходимость в проведении превентивного эндоскопического гемостаза возникает у 70–80% пациентов с эндоскопической картиной Forrest IIa – IIb. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.

Диета при кровотечении из язвы желудка

При появлении признаков кровотечения следует прекратить прием жидкости, пищи и лекарственных препаратов через рот (nil per os).

После проведения эндоскопического гемостаза рекомендован голод в течение 24 часов.

При отсутствии признаков кровотечения рекомендуется возобновление перорального питания по механически, термически и химически щадящей диете с постепенным возвратом к сбалансированному питанию с исключением острого, копченого, соленого и других раздражающих продуктов. Необходимо исключить алкоголь и курение.

При наличии симптомов язвенной болезни, анемии (слабость, бледность кожных покровов), следует незамедлительно обратиться к специалисту для обследования и назначения терапии.

НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!

При признаках кровотечения в сочетании со слабостью, головокружением, снижением артериального давления, холодным потом нужно вызвать скорую помощь!