Свищи желудка – частный случай свищей желудочно-кишечного тракта, когда имеется сообщение между желудком и другим полым органом, чаще – ободочной толстой кишкой или внешней средой с отверстием на коже.

Свищ или фистула представляет собой сообщение между полым органом и другими структурами, внутренними органами или внешней средой. В отдельных случаях свищом называют соединение между полостью распадающейся злокачественной опухоли и внутренними органами или кожей. Обычно свищ представлен каналом, выстланным слизистой.

Виды свищей и причины их возникновения

По механизму формирования свищи желудка можно разделить на:

• патологические;
• искусственные, т.е. создаваемые специально.

В последнем случае мы говорим о гастростомии, специальной хирургической процедуре, направленной на создание соединения между внешней средой и полостью желудка для обеспечение питания или удаления патологического содержимого из него (декомпрессии), что будет рассмотрено отдельно.

Свищи желудка, сформированные в результате патологического процесса, наиболее часто связаны с перфорацией язвы желудка либо с развитием осложнений хирургических вмешательств на нем (резекция желудка, формирование желудочно-тонкокишечного анастомоза и т.д.). Более редкими причинами формирования свищей желудка являются травмы, перфорация инородным телом, распад опухоли и другие.

По классификации свищи желудка могут быть:

• наружными и внутренними,
• трубчатыми и губовидными,
• сформировавшимися и несформировавшимися,
• полными и неполными.

В зависимости от органа, с которым имеется сообщение, свищи желудка подразделяют на:

• желудочно-толстокишечные (желудочно-ободочные),
• желудочно-тонкокишечные.

Внутренние свищи желудка

Возникновение внутренних свищей желудка связано с  прободением язвы желудка в поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и прочее.

К примеру, желудочно-ободочный внутренний свищ формируется вследствие пенетрации пептической язвы анастомоза в поперечно-ободочную кишку с последующей перфорацией в просвет последней. Возникновение подобного свища наиболее часто имеет место после гастроэнтеростомии, реже — после резекции желудка.

Наружные свищи желудка

Наружные желудочные свищи встречаются крайне редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Как правило, к формированию наружного желудочного свища приводит повреждение его стенки в результате травмы или незаживающая гастростома.

В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.

Общие причины образования свищей

• воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости, продолжающийся или возникающий после операции;
• несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны (язвы), культи кишки или желудка;
• частичная кишечная непроходимость, возникшая в послеоперационном периоде;
• травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы);
• инородные тела в брюшной полости;
• злокачественные опухоли;
• некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
• технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
• радиационное воздействие.

Клиническая картина и симптомы

При формирующихся свищах, возникающих как осложнения хирургических вмешательств клиническая картина  обычно включает наличие свищевого хода на коже передней поверхности брюшной стенки в проекции желудка (при наружном свище). Либо признаки интоксикации, лейкоцитоза, обусловленные попаданием содержимого желудка во внутренние органы.

При сформировавшихся наружных свищах в клинической картине преобладают местные симптомы:

• промокание повязки выделениями со специфическим запахом,
• истечение через дренажную трубку из контрапертуры или через лапаротомную рану пенистой желчной жидкости с гноем, иногда с непереваренной едой;
• мацерация кожи вокруг раны;
• повышение температуры тела после операций, проведенных на желудке и двенадцатиперстной кишке.

При формировании желудочно-ободочного свища, когда имеется соединение между желудком и толстой кишкой, возможно появление таких симптомов, как:

• каловый запах изо рта,
• каловая отрыжка,
• каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища),
• понос с содержанием непереваренной пищи в кале,
• быстрое похудание,
• появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.

Развитие тяжелого хронического колита обуславливает возникновение характерного профузного поноса, при этом в каловых массах обнаруживают непереваренную пищу. Хронический энтерит также приводит к упорному поносу, обезвоживанию, истощению, безбелковым отекам, анемии, отмечается стеаторея.

Диагностика

1. Рентгенологическое исследование желудка с водорастворимым контрастом позволяет выявить попадание контраста за его пределы. Дополнительным методом исследования при наружных свищах является фистулография – введение контрастного вещества через свищевой ход для оценки его протяженности и локализации. При подозрении на желудочно-ободочный свищ полезной может оказаться проведение ирригографии, рентгенологического исследования толстой кишки с контрастом.
   
   Ирригография для исследования толстой кишки
2. Эндоскопическое исследование является обязательным компонентом обследования пациента с желудочными свищами, позволяя визуализировать свищевой ход, оценить его размеры, зону, куда свищ открывается.
3. Компьютерная томография позволяет выявить скопления жидкости, возникающие вследствие функционирования свища. При дополнительном пероральном контрастировании возможно выявление затёков, канала свища.

   

   Желудочно-ободочный свищ в результате прорастания и  распада опухоли селезёночного изгиба ободочной кишки. МСКТ

4. Лабораторная диагностика даёт возможность выявить различные нарушения водно-электролитного обмена, оценить нутритивный статус больного, выявить белковую недостаточность (уровень альбумина, преальбумина) и анемию, а также общевоспитательные проявления (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка и других маркёров воспаления).

Осложнения свищей

К осложнениям желудочных свищей относят:

• Связанные с возникновением свища изменения в организме обусловлены потерей через наружный свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов с развитием кахексии, почечной и печеночной недостаточности;
• Мацерация (дерматит) на коже в области свища в связи с агрессивным воздействием желудочного содержимого;
• Возможные местные осложнения (абсцессы, флегмона брюшной стенки, гнойные или каловые (при желудочно-ободочных свищах) затёки, выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища).

Лечение свищей

Лечение свищей желудка может быть консервативным и оперативным.

При формирующихся внутренних трубчатых свищах выключение желудка из пищеварения в большинстве случаев позволяют добиться закрытия свища без операции. Для этого используется голод, зондовое питание через зонд, установленный за связку Трейтца либо полное парентеральное питание, патогенетическая (антибактериальная) и симптоматическая терапия.

При сформированных губчатых свищах консервативное лечение обычно неэффективно. Требуется иссечение свища и закрытие, в том числе и с проведением резекционных оперативных вмешательств на желудке и ободочной кишке.

---

Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.