Стеноз выходного отдела желудка — это состояние, сопровождающееся механической обструкцией (закрытием) пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Причины возникновения
• Классификация стенозов желудка
• Клинические признаки и симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Заболевание возникает в следствие различных заболеваний этих органов, при которых нарушается эвакуация содержимого из желудка в кишечник. Другие названия заболевания: рубцовый стеноз выходного отдела желудка (гастродуоденальный или пилородуоденальный стеноз).

Причины возникновения

• Злокачественные опухоли, такие как рак антрального отдела желудка, пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, возможно сдавление выходного отдела опухолью головки поджелудочной железы или желчевыводящих протоков, а также увеличенными лимфоузлами, например, при лимфоме.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в острой стадии (за счёт воспаления стенок и выраженного отека), так и в хронической при формировании грубой рубцовой ткани на месте ранее имевшихся язв пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.
• Более редкими причинами стеноза выходного отдела желудка может быть болезнь Крона, ожоговый стеноз после употребления агрессивных жидкостей (кислоты или щелочи), хронический панкреатит.

Язвенная болезнь раньше составляла до 90% случаев сужения выходного отдела желудка, и до сих пор она остается наиболее распространенной ее доброкачественной причиной. Частой причиной нарушения эвакуации из желудка является опухолевый стеноз (аденокарцинома), что требует онконастороженности.

При этом стеноз — самое редкое осложнение язвенной болезни при проведении терапии с использованием антисекреторных препаратов и эрадикации H. pylori (частота снизилась до 1-15% среди всех осложнений язвенной болезни). По данным отечественных авторов частота стеноза может достигать 45-63%.

Причина развития стеноза в 80% случаев — многократные рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, реже сужение в этой зоне развивается при язвах препилорического и пилорического отделов желудка, т.е. в язвах III типа по классификации Johnson.

Классификация стенозов желудка

По этиологии:

• вследствие доброкачественных заболеваний;
• вследствие злокачественных заболеваний.

По стадии развития:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

Осложнения:

• гиповолемический шок;
• острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);
• перфорация язвы или опухоли;
• спонтанный разрыв желудка.

Стеноз выходного отдела желудка при язвенной болезни классифицируют как органический или функциональный. При органическом стенозе просвет сужен процессом рубцевания после заживления язв (сужение за счет грубой рубцовой ткани). При функциональном – спазмом мышц или выраженным отеком стенок двенадцатиперстной кишки или привратника в период обострения язвенной болезни при обширных язвенных дефектах.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерными признаками стеноза выходного отдела желудка являются:

• Быстрое насыщение во время еды, чувство переполнения: после приема небольшого количества пищи возникает ощущение сытости;
• Снижение массы тела: из-за затруднения переваривания пищи люди со стенозом привратника могут терять вес;
• Тошнота и рвота после еды (без примеси желчи!): часто после еды и содержит непереваренную пищу;
• Отрыжка воздухом с привкусом кислоты: появление отрыжки может быть связано с застоем пищи в желудке;
• Дискомфорт и боли в эпигастрии: обычно появляется после еды и усиливается по мере наполнения желудка;
• Чувство переполнения желудка;
• «Шум плеска» — вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев. «Шум плеска» появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).

Клиническое течение заболевания зависит от стадии.

Компенсированный стеноз

В стадии компенсированного стеноза больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. Общее состояние в этой стадии стеноза страдает мало. Клинические и биохимические показатели без существенных изменений.

Субкомпенсированный стеноз

В фазе субкомпенсированного стеноза больные отмечают слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, их беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. При клиническом обследовании выявляется снижение массы тела, обезвоживание, понижение эластичности кожи, выраженная бледность кожных покровов. При осмотре выявляется плеск желудочного содержимого, иногда видна глазом через кожные покровы передней брюшной стенки перистальтика желудка. В анализах крови отмечается снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, в моче появляется белок, цилиндры. При биохимических исследованиях выявляется снижение белка крови, повышение уровня мочевины и креатинина, повышается содержание печеночных ферментов, изменяются показатели ионограммы со снижением содержания натрия, хлора, калия, магния.

Декомпенсированный стеноз

Характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска.

Вследствие выраженного расстройства электролитного обмена возможно развитие парестезий и судорог. В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения.

Диагностика

Диагностические критерии стеноза выходного отдела желудка:

• Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.
• Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжелых случаях — азотемия.
• Инструментальные – зондирование желудка – эвакуация большого количества содержимого с запахом кислого или «тухлых яиц».
• Эндоскопические — сужение просвета пилорического отдела желудка и начального отдела ДПК.
• Рентгенографические – замедление или отсутствие эвакуации контраста из желудка, задержка контраста в желудке.

Инструментальная диагностика

Рентгенография желудка с сульфатом бария и пассаж содержимого по желудочно-кишечному тракту (через 12 и 24 часа)

• при первой стадии обнаруживают усиленную активность и частые сокращения мышц стенок желудка. Барий эвакуируется из желудка в течение 6-12 часов.
• на второй стадии выявляют переполненный желудок натощак и констатируют нарушение эвакуаторной функции (через 12-24 часа).
• на третьей стадии обследование показывает расширенный желудок, переполненный большим количеством содержимого и уменьшение двигательной активности. Бариевая взвесь остается в желудке больше 24 часов.

Эзофагогастроскопия позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность желудка и привратника, чтобы выявить причину стеноза и выполнить биопсию.

КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием

Лечение стеноза

• Лекарственная терапия: препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, могут помочь уменьшить воспаление и рубцевание.
• Эндоскопические процедуры: в некоторых случаях сужение привратника можно расширить с помощью эндоскопической процедуры (дилатации) и стентирования (паллиативное вмешательство).
• хирургическое вмешательство: при субкомпенсироованном и декомпенсированном стенозе требуется операция восстановления эвакуации из желудка.

Хирургическое лечение

Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; а также промывание и декомпрессию желудка.

Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).

Выбор хирургического вмешательства определяется заболеванием, которое привело к формированию обструкции выходного тракта желудка.

• При злокачественной этиологии заболевания проводится обследование и лечение согласно онкологическим рекомендациям по раку желудка. При опухолевом стенозе выполняется субтотальная проксимальная резекция или гастрэктомия в сочетании с лимфаденэктомией.
• При рубцовых стенозах доброкачественного генеза необходимо выполнение либо органсохраняющих дренирующих операций (пилоропластика в различных модификациях, обходной гастроэнтероанастомоз), либо проведение дистальной резекции желудка. При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозхом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК. Выполнение всех вариантов хирургического лечения возможно с использованием малоинвазивных технологий при отсутствии противопоказаний.

 

Принципиальным моментом выбора характера операции на современном этапе является её наименьшая травматичность для пациента. Выбор конкретного плана операции остается за хирургом. В настоящее время в начальном периоде заболевания возможно выполнение операций как открытым способом, так и лапароскопически (предпочтительно).

Профилактика стеноза ВОЖ

• соблюдение здорового образа жизни: здоровое питание, отказ от курения и алкоголя, а также регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие язвы желудка и других заболеваний, которые могут привести к стенозу привратника;
• своевременное адекватное лечение гастрита и язвы желудка: раннее выявление и лечение этих заболеваний может предотвратить развитие стеноза.

Важно: если у вас появились симптомы стеноза выходного отдела желудка, необходимо обратиться к врачу для диагностики и лечения. Самолечение может быть опасным!