Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это острое хирургическое заболевание живота, осложнение, которое образуется в результате сквозного разрушения в центре стенки острой, либо хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с выходом содержимого желудка в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация (прободение) — второе по частоте осложнение язвенной болезни (10%) после язвенного. Основная часть больных — лица молодого и среднего возраста, причем в 7—10 раз преобладают мужчины. Перфорация язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 60-70%, а язв желудка в 30- 40% случаев.

Послеоперационная летальность при перфоративных язвах в современных условиях колеблется от 3,1% до 19,4%, а при поступлении в стационар позже 24 часов показатель возрастает в 3—4 раза.

Классификация перфоративных язв

В практической хирургии следует применять классификацию перфоративных язв, влияющую на правильный основной диагноз и тактику лечения. К такой классификации  перфоративных гастродуоденальных язв относится классификация В.С. Савельева, 2005:

• По этиологии: перфорация хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);
• По локализации: а) язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка); б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);
• По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость); в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
• По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального) сепсиса.

Клинические признаки перфоративной язвы

• Внезапная (кинжальная), диффузная боль в животе и ригидность мышц передней брюшной стенки (доскообразный живот).
• Вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
• Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, гипотония.
• Боль в плече (боль в плечо из-за раздражения диафрагмы).

Клиническое течение заболевания условно делят на 3 периода:

• Период первичного шока (от момента заболевания до 6 часов, включая перфорацию и истечение содержимого в брюшную полость);
• Период мнимого благополучия (6 — 12 часов, инфицирование излившегося содержимого и развитие бактериального перитонита);
• Период абдоминального сепсиса (12 — 24 часа, развитие разлитого гнойного перитонита).

Перфоративная язва диагностика

Данные осмотра при перфоративной язве

• Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского).
• Снижение или отсутствие кишечных шумов.
• Утрата печеночной тупости при перкуссии в правом верхнем квадранте.

Лабораторные исследования при перфоративной язве

• Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, гемоконцентрация).
• Биохимический анализ крови (повышение уровня мочевины и креатинина, С-реактивного белка).
• Лактат (исходный уровень > 2,5 ммоль/дл связан с неблагоприятными исходами).
• Коагулограмма.

Инструментальная диагностика при перфоративной язве

1. Рентгенография брюшной полости (в вертикальном или боковом положении) и грудной клетки- свободный внутрибрюшинный воздух (пневмоперитонеум) под диафрагмой и/или между печенью и боковой брюшной стенкой.

2. Ультразвуковое исследование по протоколу POCUS, для которого характерны следующие признаки: гиперэхогенное очаговое утолщение брюшины, обнаружение свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости.

3. КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием
4. Лапароскопия в трудных диагностических случаях может быть выполнена в экстренном порядке и трансформирована в лечебную.

Хирургическое лечение больных перфоративной язвой

Целью лечения при перфоративной язве является сохранение жизни больного, ликвидация перфоративного отверстия и проведение комплексного лечения по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подозрение на возникновение перфоративной язвы является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар.

Варианты хирургических операций:

• ушивание перфоративного отверстия
• закрытие перфоративного отверстия сальником на ножке
• резекция желудка
• иссечение язвы с пилоропластикой и с различными вариантами ваготомии.

Принципиальным моментом выбора характера операции на современном этапе является её наименьшая травматичность для пациента, выбор конкретного плана операции остается за хирургом.

В настоящее время в первом периоде возможно выполнение операций как открытым способом (лапаротомия), так и лапароскопически. При развитии вторичного перитонита на фоне перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводится стандартный разрез.

Питание при перфоративной язве желудка

При появлении признаков перфоративной язвы желудка следует немедленно прекратить прием жидкости, пищи и лекарственных препаратов через рот (nil per os).

НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!

При признаках перфоративной язвы, в особенности в сочетании со слабостью, головокружением, снижением артериального давления, холодным потом нужно незамедлительно вызвать скорую помощь!