Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции.

Распространенность

Распространенность в Европе составляет 25–26 случая на 100 тыс. населения, в России — 27–50 случаев на 100 тыс. населения.

Причины болезни

Алкоголь является причиной 60–70% случаев развития хронического панкреатита. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой развивается хронический панкреатит в течение 10 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль в развитии заболевания. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития, а также прогрессирования панкреатита.

Результаты клинических исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в развитии хронического панкреатита может быть даже более существенным, чем алкоголя.

Летальность после первичного диагноза составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет. Около 15–20% больных погибают от серьезных осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Классификация

По степени тяжести хронический панкреатит делят на три формы:

1. Легкое течение: обострения происходят редко (1-2 раза в год), непродолжительны, боли выражены незначительно, легко купируются спазмолитиками и анальгетиками, снижение массы тела не наблюдается, внешнесекреторная функция железы не нарушена.
2. Средней тяжести: обострения 3-4 раза в год, протекают длительно с выраженным болевым синдромом. В анализе кала — повышение жиров, мышечных волокон, белка, масса тела может снижаться, внешнесекреторная функция железы может быть снижена.
3. Тяжелое течение: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с сильным болевым синдромом. Масса тела резко снижена вплоть до истощения, причиной которого служат панкреатические поносы. Присоединяются осложнения — сахарный диабет, стеноз двенадцатиперстной кишки вследствие увеличенной головки поджелудочной железы.

Клинические признаки и симптомы

Боли при панкреатите

Болевой синдром. Боли при обострении и приступе панкреатита возникают в глубине живота, распространяются вверх. Чаще возникают через 1,5-2 часа после погрешности в диете, приеме обильной, жирной или острой еды. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Они могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3-4 часов) или почти постоянными.

Боль при панкреатите может распространяться в область сердца, левую половину живота, левое плечо, имитируя стенокардию, при воспалении головки поджелудочной железы — в правом подреберье, при воспалении тела железы – в подложечной области, при воспалении хвоста – в левом подреберье. Чаще всего наблюдается воспалительный процесс, который затрагивает всю железу, в таком случае боли носят опоясывающий характер.

Боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают, если больной сидит, наклонившись вперед и подтянув ноги к груди.

Проблемы с пищеварением

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита. Сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой, реже — изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, ощущением переливания и урчание в животе. При выраженных обострениях бывает частый жидкий стул, больной резко теряет в массе тела. Иногда вместо боли человек чувствует выраженный аппетит.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов пищеварения, избыточным ростом бактерий в тонкой кишке. В результате этого у пациентов возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита и др.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает примерно у трети больных, она связана с нарушением функции островков поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин и глюкагон, участвующих в регуляции обмена углеводов. У данных пациентов развивается сахарный диабет.

Стадии хронического панкреатита с прогнозом лечения

I — доклиническая Признаки ХП до данным лучевых методов диагностики Неизвестен

II — начальных проявлений Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4–7 лет ↑ Риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита

III — персистирующая симптоматика Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность Трофологическая недостаточность

IV — атрофия ПЖ Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ

I стадия ХП характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для панкреатита изменения данных КТ или ЭРПХГ. Прогноз на данной стадии не известен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изменений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия триггерного фактора (курения, например) и многих других факторов.

На стадии II— начальных проявлений — наблюдаются частые эпизоды обострения, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. Со временем рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии (обычно продолжается 4–7 лет) может существенно ухудшаться качество жизни.

На стадии III типична персистирующая симптоматика панкреатита, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Стадия IV характеризуется атрофией железы, развитием экзо- и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей (наличие жира в кале), похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения и рак ПЖ.

Диагностика хронического панкреатита

1. Клиническая картина;

2. Лабораторная диагностика;

3. Инструментальная диагностика:

• рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• эндоскопическая ультрасонография;
• панкреатохолангиография.

Осложнения хронического панкреатита

Одним из частых осложнений хронического панкреатита является формирование псевдокист (кист поджелудочной железы). Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у трети пациентов.

Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Мэллори–Вейса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов), хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.

Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния).

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с хроническим панкреатитом направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют 6 главных задач:

1. прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
5. нутритивная поддержка.

Диета

Основная роль в лечение хронического панкреатита — соблюдение строгой диеты.

При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят внутривенно. Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров.

Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

Читайте подробнее про диету при панкреатите, стол №5В.

Лекарственная терапия

При обострении хронического панкреатита необходимо в первую очередь снять боль и диспепсический синдром.

• Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики (анальгин, баралгин и др.), спазмолитики (папаверин, но-шпа, дротаверин и др.).
• Антигистаминные средства (димедрол, cупрастин и др.) применяют для подавления деятельности поджелудочной железы.
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) назначают для уменьшения секреции поджелудочной железы и желудочной секреции.
• Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивая тем самым функциональный покой поджелудочной железы.
• Прокинетики (домперидон, церукал и др.) назначают при недостаточности сфинктера Одди, нарушениях моторики ЖКТ.
• Ферментные препараты (мезим-форте, креон, панкреатин и др.) необходимы для компенсации недостаточной функции поджелудочной железы, как правило, они назначаются пожизненно.

Всем пациентам с хроническим панкреатитом следует рекомендовать отказ от курения и воздерживаться от употребления алкоголя. Научно обоснованной «панкреатической» диеты и лечения нет, что диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией.