Практически после каждой операции на желудке и двенадцатиперстной кишке могут развиться функциональные и органические расстройства или осложнения. Данные расстройства, развивающиеся после резекции желудка, получили название — болезни оперированного желудка.

Резекция желудка – общее название операций, при которых по той или иной причине удаляется часть желудка. Показаниями к операции могут быть злокачественные и доброкачественные опухоли, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, травмы и т.д. Кроме того, резекция желудка – один из вариантов хирургического лечения ожирения. При этом техники выполнения резекции различны, в зависимости от целей лечения. В зависимости от удаляемой зоны желудка выделяют проксимальную, дистальную, субтотальную, а также рукавную (или продольную) резекции желудка при избыточном весе. Существует, также, технология тотального удаления желудка (гастрэктомия), как правило выполняемая при раке желудка.

Удаление части желудка или всего желудка влияет, разумеется, на процесс переваривания пищи, так как различные операции на желудке вносят свойственные данному типу операции изменения в анатомические и функциональные взаимоотношения между органами пищеварительного тракта. После удаления даже части желудка происходит значимая перестройка пищеварения (по данным различных авторов у 30—35% больных). Так, например, при так называемой дистальной резекции желудка, хирург удаляет нижний (антральный) отдел органа, который является основным источником гастрина и большей части кислотопродуцирующей зоны желудка.

Наиболее информативная классификация болезней оперированного желудка представлена А.А. Шалимовым и В.Ф. Саенко.

Постгастррезекционные заболевания

А. Функциональные расстройства

• демпинг-синдром;
• гипогликемический синдром;
• постгастррезекционная астения;
• синдром малого желудка;
• синдром приводящей петли (дэмпинг-синдром);
• пищевая (нутритивная) аллергия;
• гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;
• постваготомная диарея.

В. Органические поражения

• рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона
• желудочно-кишечный свищ;
• синдром приводящей петли (механического генеза);
• анастомозит;
• рубцовые деформации и сужения анастомоза;
• пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;
• постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).

С. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Постваготомические заболевания

Рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг-синдром, щелочной рефлюкс-гастрит, желчнокаменная болезнь, панкреатит и др.

В большинстве случаев пусковыми механизмами развития неблагоприятных симптомов после операции являются снижение выработки компонентов желудочного сока и ускоренный пассаж желудочного содержимого в кишечник, повышающие функциональную нагрузку на тонкую кишку, печень и поджелудочную железу.

Дэмпинг-синдром

Наиболее часто из пострезекционных осложнений после операции на желудке наблюдается дэмпинг-синдром, по статистическим данным он выявляется у трети пациентов после резекции желудка. Демпинг-синдром проявляется болью в животе и нередко разнообразными вегетативными нарушениями:

• снижение артериального давления;
• повышенная потливость и слабость;
• тахикардия (учащенное сердцебиение);
• сонливость;
• шум в ушах;
• чувство жара.

Возникновение данной патологии связано с слишком быстрым поступлением пищи из желудка в тонкий кишечник. При растяжении тонкой кишки большим объемом пищевых масс, которые поступили из желудка, в кровь происходит массивный выброс серотонина, приводящий к нарушению регуляции активности головного мозга. В большинстве случаев наблюдается непереносимость мучных и молочных продуктов, а также сладкого. При этом отмечаются явления неэффективного переваривания и усваивания основных элементов (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), приводя к нарушению обмена веществ и кроветворения, снижению веса, развитию полиорганных расстройств.

В тяжелых случаях происходят нарушения всех видов обмена, что клинически проявляется авитаминозами, тяжелыми электролитными сдвигами, остеопорозом, частыми переломами, сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей, снижением остроты зрения, в терминальных стадиях — кахексией. При прогрессировании болезни возможны коллаптоидные состояния, требующие неотложной помощи.

Гипогликемический синдром

Гипогликемический синдром – как бы продолжение демпинг-синдрома или «поздний» демпинг-синдром, характеризующийся резким снижением уровня сахара крови.

Среди основных признаков гипогликемического синдрома, которые наблюдаются через 2-3 часа после еды, можно выделить:

• сильное чувство голода,
• головокружение,
• слабость,
• учащенное сердцебиение,
• повышенная потливость.

Все дело в том, что, когда «быстрые» углеводы, содержащиеся в сладкой и молочной пище, попадают в тонкую кишку, в крови резко возрастает уровень сахара (глюкозы). Организм реагирует на такие изменения путем выработки инсулина в больших количествах. Как результат, уровень глюкозы в крови резко снижается ниже исходных показателей, что и приводит к развитию гипогликемии.

Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли — наблюдается у пациентов, которые были прооперированы по методу Бильрот II, то есть тогда, когда оставшаяся часть желудка соединена с тощей, а не с двенадцатиперстной кишкой, образуя, так называемую, приводящую к культе желудка петлю кишки, процесс эвакуации пищевых масс из которой существенно затруднен.

В связи с этим больной жалуется на тошноту и рвоту, приносящую облегчение, и боли в правом подреберье. Выраженность клинических проявлений в полной мере зависит от степени нарушения.

Диагностика

Наиболее эффективными в диагностике пострезекционных заболеваний желудка являются рентгенологическое исследование с контрастированием через рот, эзофагогастродуоденоскопия, анализы крови.

Диета, режим питания, медикаментозная терапия

Выбор врачебной тактики определяется особенностями патологического постгастрорезекционного состояния. С учетом этапа развития болезни и выраженности симптоматики могут применяться как терапевтические, так и хирургические подходы к лечению болезней оперированного желудка. Независимо от патологии всем пациентам показана диета с исключением ингредиентов, к которым выявлена непереносимость, жареной, копченой, консервированной, острой, горячей пищи, легкоусвояемых углеводов. В рационе рекомендуется увеличить долю богатых клетчаткой овощей, фруктов, зелени, отрубей, ягод, каш, диетического мяса (говядины, курятины, крольчатины). Питание должно быть частым, дробным (до 6-8 приемов пищи в день).

Для коррекции отдельных симптомов оперированного желудка применяют следующие группы медикаментозных средств (подбор терапии должен осуществлять врач, самостоятельный прием препаратов может привести к тяжелым побочным эффектам и осложнениям):

Неселективные β-блокаторы. Замедляют эвакуацию содержимого из желудка и перистальтику тонкого кишечника у больных с демпинг-синдромом. При постоянном приеме медикаментов в малых дозах симптоматика болезни уменьшается либо полностью исчезает. С аналогичной целью назначают ганглиоблокаторы, блокаторы М-холинорецепторов, новокаиновые блокады.

Ферментные препараты. Заместительная терапия способствует процессу переваривания пищи. При функциональной недостаточности оперированного желудка показан прием желудочного сока, соляной кислоты с пепсином. Для улучшения кишечного пищеварения используют полиферментные средства, ферменты с двухэтапным эффектом, холинолитики.

Седативные средства и транквилизаторы. Рекомендованы пациентам, у которых в структуре болезни ярко выражен нейровегетативный компонент. Обычно лечение начинают с растительных препаратов (настоев пустырника, валерианы, пиона), в более тяжелых случаях применяют малые дозы барбитуратов, производных бензодиазепина.

Антагонисты серотонина. Назначение лекарственных средств патогенетически обосновано ролью серотонина в развитии демпинг-синдрома. При ускоренном пассаже пищи из оперированного желудка серотониновые блокаторы замедляют перистальтику кишечника и уменьшают выраженность вазомоторных расстройств за счет ингибирующего эффекта на уровне ЦНС.

Спазмолитики и прокинетики. Выбор медикамента определяется типом нарушений, возникших после операции. Препараты применяются для нормализации процессов желчевыделения, моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Производные пиперидина способны замедлить кишечную пропульсию и повысить тонус сфинктеров, уменьшив выраженность демпинг-болезни.

В 75% случаев своевременное назначение адекватной терапии позволяет существенно улучшить или нормализовать состояние больного. У 25% пациентов наблюдается прогрессирование органических и функциональных осложнений после резекции желудка, в связи с чем им приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве в виде реконструктивной операции. Характер повторной реконструктивной операции всегда индивидуален, такие вмешательства следует выполнять в специализированных хирургических отделениях.